Header — Виктория Романовская
Согласие на обработку персональных данных — Романовская Виктория

Согласие на обработку персональных данных

Заполните форму ниже. Документ можно скачать в формате PDF — при печати сохраняется только сам документ, без элементов страницы.

Заполните документ

Поля можно заполнить прямо здесь, а затем скачать готовый документ в PDF

Согласие на обработку персональных данных

Я, , паспорт серия № , выдан

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю своё согласие самозанятому специалисту Романовской Виктории Сергеевне (далее — Психолог) на обработку моих персональных данных.

1Перечень персональных данных

Я разрешаю обработку следующих данных:

  1. Фамилия, имя, отчество.
  2. Дата рождения.
  3. Номер телефона и адрес электронной почты.
  4. Данные о состоянии здоровья, жизненных обстоятельствах и иная информация, передаваемая мной в ходе психологических консультаций.

2Цели обработки данных

Персональные данные обрабатываются исключительно в целях:

  1. Оказания психологических услуг.
  2. Ведения учёта посещений и оплаты.
  3. Связи со мной по вопросам записи на сессии.
  4. Проведения супервизий и интервизий (в обезличенном виде, без возможности идентификации моей личности).

3Способы обработки

Я даю согласие на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение персональных данных как с использованием средств автоматизации (в том числе в специализированных сервисах для психологов), так и без них.

4Срок действия и отзыв согласия

Настоящее согласие действует с момента его подписания до момента достижения целей обработки или до его отзыва.

Согласие может быть отозвано мной в любой момент путём подачи письменного заявления Психологу.

5Конфиденциальность

Психолог обязуется не раскрывать третьим лицам и не распространять персональные данные без моего согласия, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ.

« » 20 г.
Оставьте пустым — заполнится автоматически текущей датой
При печати можно подписать документ от руки
В материалы

PDF откроется через диалог печати — выберите «Сохранить как PDF». Скачивается только сам документ.

Отправьте подписанное согласие

Распечатайте документ, подпишите от руки, отсканируйте или сфотографируйте — и отправьте скан мне в удобный мессенджер.

1
📄
Скачайте PDF
Нажмите кнопку выше и сохраните документ
2
🖨️
Распечатайте
Одна страница А4 — достаточно одной копии
3
✍️
Подпишите
Поставьте дату и подпись в конце документа
4
📸
Отправьте скан
Сфотографируйте или отсканируйте и пришлите мне
Отправить скан
Made on
Tilda